Christiane Vössing, KNAPPSCHAFT

Integrierte Versorgung rechnet sich bei der Knappschaft

‚Prosper‘ ist ein Vorzeigebeispiel integrierter Versorgung, die dann gelingt, wenn ein Versicherer über Marktstärke in einer Region verfügt. Dass es analog aufgesetzt ist, mag auch erstaunen.

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Cornelia
Wels-Maug

’Prosper‘ gilt als ein Vorzeigebeispiel integrierter Versorgung in der deutschen Versorgungslandschaft. Es wurde in den 1990er Jahren konzipiert, um die Leistungserbringer einer Region im Rahmen eines strukturierten Austauschs zusammenzubringen und die Lücken zwischen ambulanter und stationärer Behandlung zu schließen: „Wir haben Reibungsverluste, wenn ein Patient den Sektor wechselt und wir wollen positive Effekte für die Versorgung unserer Versicherten erzielen,“ motiviert Christiane Vössing, Fachbereichsleiterin Versorgungsmanagement bei der Knappschaft, die Konzeption von prosper. Dabei sind die Qualität der medizinischen Versorgung sowie die Wirtschaftlichkeit von gleichrangiger Bedeutung. Im Jahre 1999 eingeführt, behandeln im Rahmen des prosper Versorgungsmodells bundesweit mittlerweile 2.009 Ärzte (davon 1.143 Haus- und 866 Fachärzte) und 14 Krankenhäuser 236.981 Versicherte der Knappschaft (Stand 15. August 2017) an acht Netzwerk Stützpunkten.

Warum ist die Knappschaft ein Vorreiter integrierter Versorgung?

Integrierte Versorgung ist auch eine ökonomische Herausforderung für Versicherer, da die Investition, ein Netzwerk aufzubauen, sich nur lohnen, wenn die vernetzten Behandler möglichst viele Versicherte ein und derselben Krankenkasse behandeln. Die traditionelle Klientel der Knappschaft, wie schon der Name besagt, waren Bergleute und deren Familien. Dies führte dazu, dass die Knappschaft stark in den traditionellen deutschen Bergbauregionen vertreten war und daher dort ein hoher Anteil Knappschaft Versicherter pro Behandler betreut wird. Erst seit dem 1. April 2007 ist die Knappschaft eine bundesweit geöffnete Krankenkasse.

Vössing erläutert: „Zu der Zeit, als prosper entwickelt wurde, waren teilweise 50 % aller Versicherten in diesen Regionen bei der Knappschaft und hatten ein Durchschnittsalter von 60 Jahren. Und auch heute, beispielsweise in Bottrop, behandelt ein niedergelassener Arzt am Tag mindestens 30 bei der Knappschaft Versicherte und mindestens 50 % der Patienten des dortigen Netzkrankenhauses sind bei uns versichert.“ Laut Vössing ist diese hohe Dichte an Patienten in einer Region, die bei derselben Krankenkasse versichert sind, und zudem altersbedingt einen vergleichsweise höheren Anteil chronischer Krankheiten aufweisen, einzigartig für die Knappschaft und prädestiniert sie in gewisser Weise, diese Attribute im Rahmen eines integrierten Versorgungsmodells zu ihrem Vorteil zu nutzen.

Integrierte Versorgung geht aber nur im gegenseitigen Vertrauen zwischen Behandlern und Versicherung. Und auch hier punktet die Knappschaft: Die Pflege einer guten Beziehung zu der Ärzteschaft ist Teil der DNA der Knappschaft, deren Gesamtkonstrukt aus Renten-, Unfall- und Krankenkasse tatsächlich bereits seit 750 Jahren besteht: „Dass die integrierte Versorgung bei der Knappschaft funktioniert, hat ihren Ursprung in den guten Kontakten zwischen Ärzten und uns“, bringt es Vössing auf den Punkt. Sie kennt aber auch die Grenzen: „Eine Kasse darf sich nicht in die Versorgung einmischen und nicht in die Therapiefreiheit eingreifen.“

Integrierte Versorgung zahlt sich aus

„Die beiden größten Ausgabenblöcke einer Versicherung sind die Bereiche Medikation und Krankenhausaufenthalte. Mit verbesserter Versorgung durch abgestimmte und durchgehende Behandlungsansätze im Rahmen von prosper vermindern wir unnötige Krankenhausaufenthalte und optimieren die Gabe von Arzneimitteln, sodass das Risiko von Wechselwirkungen und Nebenwirkungen beim Verschreiben mehrerer Medikamente verringert wird“, erläutert Vössing. So erreicht der Versicherer beispielsweise durch den Einsatz von sogenannten Me-too-Präparaten bei prosper Versicherten, dass diese im Zeitraum 2011 bis 2015 jährlich circa 2 Millionen definierte Tagesdosen (DDD, defined daily dose) weniger Arzneien verschrieben bekommen haben als die Kontrollgruppe in der Regelversorgung, die Altoriginale erhalten hat.

Ebenso liegt der Anteil der über 65-Jährigen, die Polymedikation, d. h. mindestens fünf Wirkstoffe, erhalten, bei den prosper Versicherten leicht unter dem von denjenigen, die nicht integriert versorgt werden.

"Protagonisten im Netz sind die Netzärzte, die Netzkrankenhäuser und die Knappschaft als Verwaltung. Auch der Versicherte trägt mit seiner Netztreue zur Steigerung von Qualität und Wirtschaftlichkeit bei“, weiß Vössing. Deshalb werden auch alle Beteiligten an dem von den Managementkosten des Netzes bereinigten Netzerfolg beteiligt: “Vom bereinigtem Netzerfolg erhalten die Netzärzte und das Netzkrankenhaus anteilig eine Erfolgsbeteiligung und Versicherte erhalten einen Bonus, wenn sie sich im Zusammenspiel zwischen Netzhausarzt und Netzfacharzt netzkonform verhalten haben," führt Vössing aus.

Außerdem ist es möglich, mit den im Rahmen der integrierten Versorgung erhobenen Daten Versorgungsanalysen durchzuführen, die es erlauben, bestimmte Versorgungsmuster und die sich daraus ergebenden Konsequenzen aufzudecken. Diese Erkenntnisse dienen wiederum dazu, zielgerichtete Veränderungen der Versorgungspläne umzusetzen.

Herausforderungen

Trotz der Bereitschaft der Beteiligten, sich in die integrierte Versorgung einzubringen, gilt es, damit verbundene organisatorische, institutionelle und infrastrukturelle Aufgaben zu lösen. „Als wir mit der integrierten Versorgung begannen, war ein professionelles Management von Versorgungsnetzen noch nicht vorhanden. Deshalb stellten wir das Managementboard, das Sitzungen einberuft und leitet und die Verbreitung von Informationen übernimmt, um so Ärzte und Krankenhäuser von diesen Managementfunktionen zu entlasten. Diese Idee ist gut angekommen“, erinnert sich Vössing.

Versorgung digital gedacht, analog gemacht!

Eigentlich sollte die Vernetzung über eine digitale Infrastruktur erfolgen. “Aber die Zeit war noch nicht reif dafür. Es gab keine Bereitschaft, den Workflow umzustellen, die digitalen Prozesse haben einfach noch nicht in den Arbeitsablauf gepasst,“ bedauert Markus Weiß, Referent Versorgungsmanagement, Knappschaft. Er fährt fort, “wir haben uns dann bewusst entschieden, die technische IT-Vernetzung zunächst aufzugeben, denn wir sind primär daran interessiert, Mehrwerte zu schaffen und nicht einen Informationskanal aufzubauen.“ Ausgegangen war die Knappschaft von der Erwartung, „dass die Telematikinfrastruktur bald kommt, aber immer wieder kam es zu Verspätungen,“ ergänzt Weiß.

So kommt es, dass es sich bis heute bei prosper, „um eine "kommunikative" Vernetzung von Ärzten und Krankenhäusern handelt. Diese "Vernetzung" findet vor allem durch gemeinsame Arbeitsgruppen und Netzwerktreffen statt“, erklärt Vössing Sie fährt fort, „mit prosper entwickeln wir Prozesse, die perspektivisch mit digitalen Werkzeugen unterstützt werden sollen.“

Cornelia Wels-Maug

erforscht seit 21 Jahren den Einsatz von IT in diversen Industriesektoren und hat sich vor fast zehn Jahren auf den Gesundheitsmarkt spezialisiert. Sie verfasst Artikel, Fallstudien und Weißbücher über den weltweiten Markt für IT im Gesundheitswesen undhält Vorträge und Webinare. Gleichzeitig ist sie auch als Analystin für den internationalen Gesundheitsmarkt bei einer englischen Firma tätig.

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