Elektronische klinische Entscheidungsfindungssysteme im EMRAM-Model

Elektronische Entscheidungsunterstützungssysteme sind in Deutschland kein Muss. Da sie aber die Patientensicherheit erhöhen, sind sie im Rahmen der EMRAM-Zertifizierung erforderlich. Ihre Rolle erläutert Jörg Studzinski im Gespräch mit 42 News.

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Cornelia
Wels-Maug

Zum Abschluss des monatlichen Themenschwerpunktes hat die 42 News mit Jörg Studzinski, Director Research and Advisory Services, HIMSS Europe GmbH, HIMSS Analytics, über elektronische klinische Entscheidungsfindungssysteme (CDS-Systeme) gesprochen. Durch die Evaluierung von Krankenhäusern nach dem EMRAM-Model, das auch den Einsatz solcher Systeme verlangt, hat Studzinski einen guten Überblick über deren Einsatz sowohl im D-A-CH Gebiet als auch im Rest Europas.

Welche Definition von elektronischen klinischen Entscheidungsfindungssystemen verwendet das EMRAM-Modell?

Studzinski: Eigentlich gibt es keine einheitliche Definition von CDS-Systemen, sodass es wichtig ist, zu erklären, von welcher Begrifflichkeit das EMRAM-Model ausgeht: Im Rahmen von EMRAM wird hauptsächlich zwischen den beiden folgenden Arten der elektronischen Entscheidungsunterstützung unterschieden:

CDS während der Verordnung: Dabei handelt es sich um eine auf automatisierten Regeln basierte Überprüfung, die parallel zur Verordnung, beispielsweise bei der Verschreibung von Medikamenten, stattfindet:

  • Das simple CDS auf Stufe 2/3: Die einfachste Form ist die Erkennung von Duplikaten. Wird beispielsweise ein MRT angeordnet, macht das System den Behandler darauf aufmerksam, dass ein solches bereits vorliegt beziehungsweise beim Verordnen eines kleinen Blutbilds wird der Arzt durch das CDS darauf hingewiesen, dass schon eines als Bestandteil einer anderen Befundung zur Verfügung steht. Außerdem kommt es zur passiven Hervorhebung kritischer Werte, beispielsweise zu hohe Kreatininwerte als Bestandteil eines Laborbefundes oder Hinweise auf bestimmte Allergien etc.
  • CDS auf Stufe 4: Hier wird auf mögliche Effekte wie Wechselwirkungen zwischen verschiedenen Medikamenten; Medikament und allergischen Reaktionen; Medikation und potenzielle Kontraindikationen sowie auf Nebenwirkungen von Medikamenten bedingt durch kumulative Dosierung hingewiesen. In diesen Fällen werden CDS-Systeme als eine digitale Version des Arzneimittelverzeichnisses ‚Rote Liste‘ verwendet. In Krankenhäusern in Deutschland werden häufig CDS-Systeme zum Generieren von Hinweisen auf Allergien und Medikationsinteraktionen eingesetzt.

Die CDS-Systeme, die während der Verordnung eingesetzt werden, weisen nicht nur auf Interaktionen bei einer Verordnung von Arzneimitteln, sondern auch auf solche beim Verordnen von Diagnoseverfahren hin. Beispielsweise wird ein CDS-System bei der Verordnung eines MRTs dem Behandler eine alternative Untersuchung vorschlagen, z. B. CT oder Sonografie, wenn der Patient einen MRT-untauglichen Herzschrittmacher hat.

Diese Art der klinischen Entscheidungsunterstützung basiert oftmals weitgehend auf generischen Informationen, d. h. es werden keine oder nur sehr begrenzte Daten eines spezifischen Patienten einbezogen.

CDS während der Dokumentation:

  • CDS auf Stufe 6: Dabei handelt es sich um eine Überprüfung während der Dokumentation. Fügt der Arzt beispielsweise ein medizinisches Problem oder eine Diagnose zur Patientenakte hinzu, schlägt das System relevante Therapiepfade, Verordnungen oder weitergehende Informationen aus klinischen Wissensdatenbanken vor, die sich exakt auf das dokumentierte Problem und den spezifischen Patienten beziehen. Dabei werden nicht nur das Problem oder die Diagnose, sondern auch patientenspezifische Informationen in die Entscheidungsfindung mit einbezogen, beispielsweise Alter, Geschlecht, Allergien, vorherige Behandlungen etc.

Ganz wichtig ist noch anzumerken, dass ein CDS-System nur Entscheidungen vorschlägt, die in ihrer Komplexität vom einfachen Hinweis auf ein Duplex bis hin zu Deep-Learning-Algorithmen wie Watson Health reichen können. Die letzte Entscheidung liegt jedoch stets beim Arzt. Es gibt keine gesetzliche Verpflichtung im D-A-CH Raum, CDS-Systeme einzusetzen.

Welche Herausforderungen haben Sie bei der Implementierung von CDS-Systemen beobachtet?

Studzinski: Wie schwer die Implementierung von CDS-Systemen ist, fällt bei der EMRAM-Zertifizierung auf. Hierfür müssen die Krankenhäuser ein Beispiel einer funktionierenden CDS Nutzung vorzeigen und sie tun sich schwer, ein solches Beispiel zu finden. Oft lichten sich diese vermeintlichen Exempel während der telefonischen Vorbesprechung, die im Zuge der Zertifizierung stattfindet, insbesondere solche im Rahmen der Dokumentation.

Als Herausforderung bei der Implementierung von CDS-Systemen beobachte ich oft Ressourcenmangel und fehlendes Bewusstsein des Nutzens von CDS-Systemen Dies drückt sich auch darin aus, dass kein verpflichtender Einsatz dieser Systeme innerhalb der Qualitätssicherung existiert.

Eine andere Herausforderung liegt in der Tatsache, dass man in interdisziplinären Teams arbeiten muss. In den Niederlanden und Großbritannien gibt es schon häufig die Position des Chief Medical Information Officers (CMIO), der sich darum kümmert. In Deutschland gibt es viel weniger die Rolle eines CMIOs. In der medius KLINIK Nürtingen, die gerade EMRAM-Stufe 6 zertifiziert wurde, gibt es zumindest einen Arzt, der sich damit wöchentlich eine bestimmte Zeit mit dieser Thematik befasst.

Darüber hinaus ist Alert Fatigue, also die Problematik, dass zu viele irrelevante Alarme durch dCDS-Systeme ausgelöst werden, ein Problem. Aufseiten der Ärzteschaft führt dies häufig zu Skepsis gegenüber CDS-Systemen. Insofern ist ein intelligenter Umgang bei der Einführung dieser Systeme gefragt, die Nutzer sollten in die Entwicklung einbezogen werden. Außerdem fühlen sich Ärzte gelegentlich durch diese Art von Entscheidungsunterstützung bevormundet und lehnen deren Einsatz ab, wenn der Nutzen nicht klar herausgestellt werden kann.

All diese Faktoren mögen darin begründet sein, dass es wahrscheinlich es zu wenig relevante Lösungen auf dem Markt gibt und IT-Abteilungen diese Lücke aufgrund personeller und finanzieller Engpässe kaum Möglichkeiten zur Selbstentwicklung haben.

Welche Rolle werden elektronische klinische Entscheidungsfindungssysteme in der neuen Version des EMRAM-Models, das ab Januar 2018 gelten wird, spielen?

Studzinski: Ab Jan 2018 wird ein aktualisiertes und erweitertes EMRAM-Model in Kraft treten. Allerdings ändern sich, so der heutige Stand, im Hinblick auf CDS die Kriterien so gut wie nicht.

Cornelia Wels-Maug

erforscht seit 21 Jahren den Einsatz von IT in diversen Industriesektoren und hat sich vor fast zehn Jahren auf den Gesundheitsmarkt spezialisiert. Sie verfasst Artikel, Fallstudien und Weißbücher über den weltweiten Markt für IT im Gesundheitswesen undhält Vorträge und Webinare. Gleichzeitig ist sie auch als Analystin für den internationalen Gesundheitsmarkt bei einer englischen Firma tätig.

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